【卡城华人网】加拿大一年15.3万次医疗事故这6种伤害最常见

>>返回【卡城华人网】主页

卡城新闻加国新闻即时新闻娱乐八卦最新科技读者文摘养生保健美食饮品居家生活音乐诗画艺术中心风筝专辑
房屋租赁求职招聘便民广告定居指南城市介绍房产动态留学移民华人故事教育话题财经信息精华旅游难得一笑

加国新闻

卡城华人网信息中心

加国新闻

加拿大一年15.3万次医疗事故这6种伤害最常见

加拿大一年15.3万次医疗事故这6种伤害最常见
【卡城华人网 www.calgarychina.ca】 2025-10-12 21:24

免责声明：本消息未经核实，不代表网站的立场、观点，如有侵权，请联系删除。

【卡城华人网】加拿大一年15.3万次医疗事故这6种伤害最常见

自那份震惊了加拿大医疗界的重磅报告——《关于加拿大医院错误和意外伤害》——发表二十年后，一份新数据显示，数以万计的加拿大人在住院期间持续受到伤害，其中许多人甚至不止一次。

加拿大一年15.3万次医疗事故

根据加拿大健康信息研究所(CIHI)的数据，2024-2025年，每17次住院中就有一次(总共涉及超过15.3万人)发生“本可预防”的事故，比如用药错误、医院内感染、患者跌倒或辐射灼伤等“意外事故”，以及其他严重到需要额外治疗或延长住院时间的情况。

在这些案例中，有四分之一的病人在住院期间经历了两次或更多次的“有害事件”。

这份数据基于260万次住院记录。即便如此，这些数字仍未能完全反映问题的严重性。数据没有包括“险些出错”的情况(即错误在到达患者之前被发现)，也没有涵盖精神健康或物质使用障碍患者所受的伤害，在急诊室发生的事故，以及出院后才被发现的在院期间发生的事故。此外，报告还排除了魁北克省的数据。

报告显示，医疗事故的总体发生率已连续五年保持在6%，高于疫情前水平。CIHI卫生系统绩效部主任梅兰妮·乔西·戴维森(Melanie Josee Davidson)表示，在疫情初期激增后，“我们并未真正恢复过来”。

她说：“整个医疗系统仍然在疫情时期后摇摇欲坠，还在努力站稳脚跟。”

“医疗事故”的根源与历史回顾

患者安全专家表示，当事情出错时，通常是由于多种复杂的因素。但是，在21年前，多伦多大学的罗斯·贝克(Ross Baker)和卡尔加里大学的彼得·诺顿(Peter Norton)合作撰写了那份著名的“贝克-诺顿报告”，报告中估计每年有多达2.3万人在加拿大急症医院中因不良事件而死亡。

卡尔加里大学的医学教授沃德·弗莱蒙斯(Ward Flemons)博士表示，自那以后，“我们已经把注意力转移了”。

弗莱蒙斯说，当贝克-诺顿报告发布时，“它震惊并唤醒了每一个人”，从医院董事会、CEO到医护人员。

“当时对患者安全的关注度很高，但像任何一项行动一样，如果不是持续不断地敲鼓，它会随着时间流逝而淡化。”

加上疫情的出现，“大家的关注点从‘如何让现有医疗服务变得更好’，转移到了‘如何在可怕的疫情中保住人们的生命’。”

然而，加拿大也是世界上少数几个没有国家级患者安全计划的国家之一。贝克和他的合著者莱斯利·汤普森(Leslee Thompson)在《医疗质量》(Healthcare Quality)期刊中写道，加拿大在改善医院安全方面的努力“支离破碎，而且大部分是自愿性的”，没有一个一致的、集中的关注点。

他们说，这“就像一场‘蛇与梯子’的游戏”。“我们有所进步，但又常常因为优先事项的转移、资金不足和资源有限而滑回去。”

长期以来，人们一直对一种保密文化表示担忧，这种文化导致错误无法被报告，即使发生了医疗事故，也无法对患者和家人进行全面和坦诚的披露。

贝克和汤普森写道：“不安全护理的程度对患者和医护人员来说都是未知的。要推进安全文化，透明度必须被重视，而不是被当作武器。”

“医疗事故”的常见类型

很少有事故是真正的疏忽，更不用说蓄意或恶意了。在最好的医院，也可能出现不好的“结果”。然而，许多伤害是可以避免的，或者至少是“可预防”的。

2024/2025年，在魁北克省以外的加拿大医院中，六种事故占据了绝大多数：电解质和体液失衡、尿路感染、谵妄、肺炎、“误吸性肺炎”(即本应进入胃里的东西误入肺部，引起炎症)，以及术后或手术后的感染。

与未受伤害的患者相比，在医院里受到伤害的患者平均住院时间要长五倍——近一个月(28天)，而未受伤害的患者仅为6天。

除了占用急需的床位外，更长的住院时间也意味着更高的费用：一次平均住院费用不到1万加元。而照顾一个经历过伤害的患者，费用约为4.5万加元，是前者的四倍半。

数据显示，2024-25年，加拿大医院内共发生55.929例医院内感染，6.769例“患者意外事故”，33.470例与手术相关的伤害(如手术中的穿刺伤)，以及86.817例与用药相关的状况。

男性比女性更容易受到伤害，而在城市地区医院的粗略发生率略高于农村或偏远地区。

超过21.600人出现了谵妄(delirium)，这是一种突然发生的严重神志不清和思维混乱状态。弗莱蒙斯说，这通常与年龄和“多重因素的叠加”有关，比如身处陌生的环境和睡眠被打扰。

尽管谵妄是痴呆和死亡的一个已知风险因素，但它常常未被发现。髋关节骨折和心脏病患者的风险更高。

“但这不意味着我们无能为力，”弗莱蒙斯说。“要留意你给病人的药物，注意他们的体液平衡。尽量让他们尽快出院。努力让他们起床活动。这些说起来容易，做起来难，但要让他们住进夜里能睡好的房间。”

弗莱蒙斯说，通过确保患者可以安全、正确地吞咽，而不是简单地把餐盘放在他们面前说“享受晚餐”，可以减少“误吸性肺炎”的发生。

跌倒是最常见的患者意外事故。CIHI的戴维森说：“我们也看到骨折或脱臼。”一个虚弱的患者在被移动时可能会发生骨折或脱臼。“不一定是自己起床时摔下床。但在护理过程中，身体可能会受到创伤。”

CIHI不追踪与医疗事故相关的死亡。这项研究基于出院摘要数据库。戴维森说：“当患者出院回家时，我们能够回顾他们的护理过程。”

她说，对于患者来说，沟通至关重要。“如果患者或家属正在接受护理，可以多提问，比如你即将接受的护理是什么样的、会有什么感觉、该期待什么，如果感觉不对劲，或者与他们被告知的不一样，就应该大声说出来。”

加拿大对医疗事故话题的讨论不够

其他人表示，医疗事故仍然笼罩着太多保密。

弗莱蒙斯是2022年出版的一本书的合著者，书中讲述了在一次致命的用药事故中吸取的教训。当时，两名卡尔加里患者，一名老年女性和一名中年男性，因肾衰竭在重症监护室接受透析，却被给予了错误的溶液。他们都得到了氯化钾，这种物质可以在几分钟内让心脏停止跳动，而不是应有的氯化钠。

当时，这种透析溶液没有市售。“所以我们是在我们自己的中央药房里配制的。在一个致命的日子里，药房工作人员配错了溶液，”弗莱蒙斯说。调查发现，这个致命的错误是“一系列事件共同作用，最终导致了那场悲剧”。

“我们其实(公开地)谈论过这件事，现在你很少再听到这样的事了。”

弗莱蒙斯说，当错误没有被公开讨论时，“这传递了错误的文化信息，即‘我们知道有不好的事情发生……但直到像(CIHI)这样的报告出来，我们才真正意识到，这些事情累积起来会影响到那么多人’。”

他说，加拿大需要回到20年前，“回到贝克-诺顿报告后发生的协调一致的努力”。他说，拥有全国性的数据是一回事。“我们需要将它细化到省级，细化到各个机构，然后将它带入会议室，让人们真正地审视它，并提出一些困难但必要的问题，那就是‘我们本地改变这种状况的策略是什么?’”

编辑(Edit) 删除(Delete)

>>返回【卡城华人网】主页